Заведующему МДОУ Чердаклинского детского сада
№1 «Радуга» Карташевой Ю.В.
Ивановой Марии Ивановны
ФИО родителя (законного представителя)
Адрес регистрации: 433400 Ульяновская область,
р.п.Чердаклы, ул.Мира, д.1_____________________
_________________________________________
Фактический адрес проживания_433400
Ульяновская область, р.п.Чердаклы, ул.Мира, д.1
заявление
о приеме в МДОУ Чердаклинский детский сад №1 «Радуга»
Прошу принять в муниципальное дошкольное образовательное учреждение Чердаклинский
детский сад №1 «Радуга» на обучение по образовательным программам дошкольного образования
моего ребенка___Иванову Анну Сергеевну________________________________________
ФИО ребенка
___г.Ульяновск_____________________________________ «_15__» ___мая________ 2019г.
Дата и место рождения (число, месяц, год) ребенка
в_группу (3-4 года)___________________
возрастная группа
с _01.07.2022г._____________
желаемая дата приема на обучение
___общеразвивающая _________________________
направленность группы: общеразвивающая,
компенсирующая, комбинированная, оздоровительная
с 7.30-18.00 (выходные дни суббота, воскресенье, праздничные дни)
необходимый режим пребывания (указать какой)
Язык образования – русский, родной язык из числа языков народов России – __русский________.
Потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе дошкольного образования и (или) в
создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с
индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии)(имеется /не имеется)_не имеется__________
_____________________________________________________________________________________
Реквизиты свидетельства о рождении ребенка_I-ВА 730123 выдано отделом Управления ЗАГС
Ульяновской области в Чердаклинском районе, 27.05.2019г._________________________________
_____________________________________________________________________________________
р.п.Чердаклы, ул.Мира, д.1______________________________________________________________
Адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания) ребенка
Ф.И. О. матери (законного представителя) Иванова Мария Ивановна__________________________
_____________________________________________________________________________________
Реквизиты документа, удостоверяющего личность матери (законного представителя)_паспорт___
7320 330123 ТП УФМС России по Ульяновской области в Чердаклинском районе, 16.03.2012г.
Адрес места жительства матери:_ р.п.Чердаклы, ул.Мира, д.1_____________________________________________________
Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии) ______-____________
_____________________________________________________________________________________
Адрес электронной почты (при наличии)___-______________________________________________
Контактный телефон_8-927-123-01-33___________________________________________________
Ф.И.О. отца (законного представителя)_Иванов Сергей Иванович____________________________
Адрес места жительства отца:_ р.п.Чердаклы, ул.Мира, д.1_______________________________________________________
Реквизиты документа, удостоверяющего личность отца (законного представителя)_____________
7300 220566 ТП УФМС России по Ульяновской области в Чердаклинском районе, 12.09.2011г.
Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии) _____-_____________
_____________________________________________________________________________________
Адрес электронной почты (при наличии)___-____________________________________________
Контактный телефон_8-927-233-03-44____________________________________________________
«_01__» ___июля_______ 2022 г.
_____________
подпись
Иванова М.И._________
расшифровка подписи
Я, Иванова Мария Ивановна ________________________________________________согласна(ен)
на обработку путем сбора, хранения, использования, передачи, уничтожения моих персональных
данных, а также персональных данных моего ребенка, в том числе фото- и видеоизображений, для
реализации различных задач и целей, предусмотренных деятельностью учреждения, любым
способом и в том числе посредством размещения на официальном сайте образовательной
организации с момента зачисления ребенка в МДОУ Чердаклинский детский сад №1 «Радуга» до
момента выбытия ребенка из учреждения.
Имеет право на специальные меры поддержки (гарантии) отдельных категорий граждан и их семей _
не имею_____________________________________________________________________________________
Я,_________________-________________________________________,выражаю согласие на обучение по
адаптированной
образовательной
программе
дошкольного
образования
моего
ребенка
____________________________________-__________________________________________ на основании
рекомендаций психолого-медико-педагогической комиссии.
Информация о наличии у ребенка братьев и (или) сестер проживающих в одной семье и имеющих
общее место жительства
(фамилию,имя,отчество)_______________-______________________________________________
«_01__» ___июля_______ 2022 г.
_____________
подпись
Иванова М.И._________
расшифровка подписи
С уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности, с образовательными
программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление
образовательной деятельности, права и обязанности воспитанников ознакомлен (а):
«_01__» ___июля_______ 2022 г.
_____________
подпись
Иванова М.И._________
расшифровка подписи
Регистрационный № заявления ________ от ___________________
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. Копия документа, удостоверяющего личность родителя
2. Копия свидетельство о рождении ребенка
3. Копия документа, подтверждающий установление опеки (при необходимости)
4. Копия свидетельства о регистрации ребенка по месту жительства или по месту пребывания на
закрепленной территории.
5. Копия документа психолого-медико-педагогической комиссии (при необходимости)
6. Копия документа, подтверждающего потребность в обучении в группе оздоровительной
направленности (при необходимости).
7. Копия документа, подтверждающий право заявителя на пребывание в России (документы на
русском языке или с заверенным переводом на русский язык), если родитель иностранец или лицо
без гражданства.
8. Документ подтверждающий право на специальные меры поддержки (гарантии) отдельных
категорий граждан и их семей (по необходимости).
Копии предъявленных при приёме документов хранятся в МДОУ Чердаклинском детском саду
№1 «Радуга»
